Sexólogo Mataró
 
Sexólogo Mataró
 
SEXOLOGOS BARCELONA. Tratamientos masculinos y femeninos
SEXOLOGOS BARCELONA. Tratamientos sexualidad masculina y femenina
Sexólogo Granollers
Sexólogo Mataró
Psicologia psicologo y Psicologos en Barcelona (Barcelona) sexologo sexologos psicologo Psicologia y Psicologos en Hospitalet de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Badalona (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sabadell (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Terrassa (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Santa Coloma de Gramenet (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Mataro (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Cornella de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Boi de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Manresa (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en El Prat de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Rubi (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Cugat del Valles (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Viladecans (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Vilanova i la Geltru (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Cerdanyola del Valles (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Granollers (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Mollet del Valles (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Castelldefels (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo psicologo y Psicologos en Esplugues de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Feliu de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Gava (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Igualada (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Vic (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Adria de Besos (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Vilafranca del Penedes (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Ripollet (Barcelona) sexologo sexologos

   
         

   
imagen
imagen
GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 42
A causa de la més que probable falta de temps per a una avaluació més detallada es citarà a pacient per a una consulta programada que ens permeti l'abordatge sexològic del mateix. b) Elaboració de la història clínica sexual:Com en altres àmbits clínics, la història es- sexual és fonamental per a l'establiment de un diagnòstic adequat que ens permeti la presa de les decisions clíniques oportunes. A continuació es planteja un model d'història ria sexual de possible aplicació en Atenció Primària: Història clínica sexual • Dades de filiació : amb especial referència asituació familiar, de parella, laboral i social. • Motiu de consulta : encara que és possible queel pacient ja ens hagi manifestat el que li passa, és important conèixer la història del problema: si hi ha hagut millores, si ocupa tancament sempre en totes les seves relacions, per què creu que li passa, com és la seva vivència emo- nal del problema, si ha afectat altres aspectes de la seva sexualitat i quina és l'activitat licitud de la seva parella davant el problema. • Avaluació mèdica : conèixer les seves antecedentsdents personals i familiars, hàbits tar- xics, presa de medicaments i altres factors tors de risc. 43 Avaluació i diagnòstic de les disfuncions sexuals en AP
Page 43
Prestar especial atenció a malalties cròniques, procediments quirúrgics pre- previs, traumatismes pèlvics o perineals, en- malalties endocrines, ETS i factors de risc cardiovascular. • Avaluació psicològica : existència d'antelaciócedents de psicopatologies, d'abús es- sexual, ofenses sexuals, ruptures traumàtiques de parelles prèvies, de maltractaments o d'al- alteració de l'autoestima i de la capacitat per fer front al problema. • Història psicosexual : prestant especial atencióció a les seves actituds cap a la sexualitat, la educació sexual que ha rebut, els seus mi- tos i expectatives sexuals, les seves anteriors relacions sexuals i de parella i la vivència que va tenir d'elles. • Avaluació social i l'estil de vida : de-hem de conèixer els hàbits de vida del pa- cient sexològic, ja que una relació es- sexual de qualitat requereix un mínim de temps, tranquil · litat i intimitat amb la parella. Béns cions aquests escassos per a moltes persones amb el ritme de vida actual. Un inadequat és- estil de vida pot resultar un factor determi- nant per al desenvolupament de múltiples DS, pel que la seva detecció i modificació són molt importants. • Avaluació de la relació de parella : no po-donem oblidar que per a la majoria de les per- 44 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 44
nes seus DS sorgeixen o es mantenen en el marc d'una relació de parella, de manera que cal conèixer dades bàsiques sobre la seva història relacional, crisi de parella presents o passades i de quina manera els problemes es- sexuals estan afectant la seva relació. En es- ta part de l'avaluació, la presència i par- participació de la parella en la consulta resulta essencial. També resulta important de- minar el grau i tipus de motivació i de com- compromís del pacient i la seva parella per la feina tament del problema sexual. • Exploració física :- Aspecte general i caràcters sexuals es- secundaris (buscant indicis de trastorns ens endocrins). - Sistema cardiovascular (TA, polsos ingui- nals i distals, auscultació de bufs abdominals i inguinals). - Sistema genitourinari (exploració de genitals externs, recte, pròstata). - Sistema nerviós (exploració neurològica gica per valorar la sensibilitat perineal i reflexos bulbocavernoso i anal digital). - Davant la sospita d'una patologia sub- jacent es realitzarà l'exploració es- específica que afavoreixi el diagnòstic de la mateixa. 45 Avaluació i diagnòstic de les disfuncions sexuals en AP
Page 45
• Proves complementàries: - Determinacions analítiques: són aconsella- bles com proves essencials: hemogra- ma, perfil lipídic, glucèmia, enzims he- Paticas, creatinina i valoració hormonal davant la sospita d'alteracions (només pre- presents en un 1,6% de les DS-Morley, 2000 -). Especialment indicada en aquests casos seria la testosterona lliure matutina, PRL, FSH, LH, progesterona i perfil tiroïdal. • Proves diagnòstiques específiques per a cada disfunció sexual. c) autorregistres i autoinformes: la seva utilitzaciópersegueix obtenir dades per part del pacient de les característiques del seu disfunció que ens permeti conèixer millor els factors implicats. Hi ha infinitat d'ells, tant per a la valoració general de la salut sexual com específics ca de les diferents disfuncions. REFERÈNCIES González Correales R. Habilitats Bàsiques en Entrevista Clínica- ca. Pfizer; 2000. Pagès F.Disfunciones Sexuals. Madrid: Fundació Universitat- sitat-Empresa; 1994. Serra JC. Mètodes i Tècniques d'Avaluació de les disfuncions cions sexuals. En: Buela i Cavall, eds. Manual de Psicologia Clínica Aplicada. Madrid: Segle XXI; 1991. LoPiccolo J, Heiman JR. Sexual Assesment and History Inter- view. En: LoPiccolo J i LoPiccolo, eds. Handbook of Sex The- rapy. Nova York: Plenum Press. 46 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 46
Classificació de les disfuncions sexuals Dr Sixto L. Alcoba Valls Metge d'Atenció Primària del Centre de Salut Zaidín. Granada. Sexòleg. Davant la falta d'un consens suficient entre els diferents especialistes que treballen en aquest camp, es han proposat diferents sistemes classificatoris. En- entre les classificacions més emprades avui per les disposicions funcions sexuals (deixarem al marge altres pro- problemes sexuals o àrees d'intervenció sexològica) es troben: CLASSIFICACIÓ CIE 10 Desena revisió de la classificació internacional de les malalties. (Capítol V-Trastorns mentals els i del comportament) F52 Disfunció sexual no orgànica. F52.0 Absència o pèrdua del desig sexual. F52.1 Rebuig sexual i absència de plaer sexual. Taula 1. Classificació de les disfuncions sexuals Hastin (1963) Sharpe (1976) Eysenck (1965) Apa (1980/87/94) Hirsch (1966) Shover (1982) Wolpe (1969) WAS (1988) Màster (1970/87) Carrobles (1991) Haslam (1974) Cie 10 (1992) Kaplan (1974-1977) Amssac (1993) 47
Page 47
CLASSIFICACIÓ DSM-IV-TR Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns ens mentals (American Psychiatric Association) Trastorns sexuals Trastorns del desig sexual F52.0 Desig sexual hipoactiu (302.71). F52.10 Trastorn per aversió al sexe (302.79). Trastorns de l'excitació sexual F52.2 Trastorn de l'excitació sexual en la dona (302.72). F52.2 Trastorn de l'erecció en l'home (302.72). Trastorns orgàsmics F52.3 Trastorn orgàsmic femení (302.73) (abans orgasme femení inhibit). F52.3 Trastorn orgàsmic masculí (302.74) (abans orgasme masculí inhibit). F52.4 Ejaculació precoç (302.75). Trastorns sexuals per dolor F52.6 Disparèunia (302.76) (no deguda a una malaltia mèdica). F52.5 Vaginisme (306.51) (no a causa d'una malaltia mèdica). Altres disfuncions sexuals Trastorn sexual a causa de ... (Indicar malaltia mèdica). F1x.8 Trastorn sexual induït per substàncies. F52.9 Trastorn sexual no especificat (302.70). (Continuació) F52.2 Fracàs de la resposta genital. F52.3 Disfunció orgàsmica. F52.4 Ejaculació precoç. F52.5 Vaginisme no orgànic. F52.6 Disparèunia no orgànica. F52.7 Impuls sexual excessiu. F52.8 Altres disfuncions sexuals no degudes a malalties o trastorns orgànics. F52.9 Disfunció sexual no deguda a malaltia o trastorn orgànic. 48 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 48
A nivell pràctic, resulta molt útil ajustar-se a un moment model de cicle psicofisiològic de la resposta sexual humana: Carrobles JA i Sanz A. Teràpia Sexual. Madrid: Fundació Universitat Empresa; 1991. Així, les disfuncions poden localitzar-se en qualsevol qualsevol fase de la resposta sexual. Per exemple, la disposició funció erèctil s'inclou en alteracions de l'excitació ció i la anejaculació en trastorns de l'orgasme. En tot cas, pel seu interès pràctic per al metge de Atenció Primària, el realment important, en- enfrontar-davant d'una possible disfunció sexual, és deficient nirla dins de les quatre dimensions següents: - La primera dimensió classifica a la disfunció a primària-secundària (o adquirida), en re- lació a la presentació en el temps de la disposició funció. Si aquesta es presenta des de la primera ex- experiència sexual, la anomenaríem primària. Si, per contra, la disfunció es presenta a partir d'un cert moment, quan anteriorment ment no havia existit aquesta disfunció, la de- nominarem com a secundària. - Una altra dimensió seria la de classificar les disfuncions sexuals en relació a la seva naturalesa or- orgànica o funcional segons la seva possible etiologia, Component Component Fisiologia de la subjectiu psicofisiològic resposta sexual psicològic Desig sexual Excitació, orgasme, resolució Satisfacció i altiplà sexual 49 Classificació de les disfuncions sexuals
Page 49
el que ens posarà en el camí que la inter- ció sigui més mèdica o més psicològica. - La tercera dimensió es planteja sobre la base que la disfunció es present en totes i qualsevol situació, parlant llavors de caràcter ge- generalitzat, o que només es presenti en deter- minades circumstàncies, llocs o situacions, on en aquest cas la anomenaríem situació nal. - La quarta i última dimensió fa referència al grau de severitat de la disfunció, denominació cionant totalcuando l'afectació és com- ta, o parcial quan ens referim a un grau determinat d'afectació. Com és de suposar nir, una disfunció de caràcter total serà de una major complexitat i gravetat que quan quan aquesta es presenta d'una manera parcial. En definitiva, per classificar les disfuncions, an- et qualsevol símptoma, per exemple, desig sexual inhi- hagut, trastorn de l'excitació sexual, retard o au- presència de l'orgasme, ejaculació precoç, dolor durant la relació sexual, etc., s'han de valorar les dimensions sions esmentades i seguir els passos assenyalats en l' annex (I). REFERÈNCIES CIE-10. Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals. Text revisat. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2004. 50 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 50
Schover LR, Friedman JM, Weiler SJ, Heiman JR, LoPiccolo J. Multiaxial problem-oriented system for sexual dysfunctions: an alternative to DSM-III. Arch Gen Psychiatry 1982; 39 (5): 614-9. Carrobles JA, Sanz, A. Teràpia sexual. Madrid: Fundació Universitat- versitat Empresa; 1991. 51 Classificació de les disfuncions sexuals
Page 51
Page 52
Disfuncions sexuals en l'home Dr Carlos San Martín Blanco Metge. Sexòleg. Psicoterapeuta. Coordinador del Centre Interdisciplinar de Psicologia i Salut (CIPSA). Santander. Secretari General de la Federació Espanyola de Societats de Sexologia (FESS) Dentrode aquest apartat a classificar les disposicions funcions sexuals masculines com: - Trastorns de l'excitació: disfunció erèctil. - Trastorns de l'ejaculació i l'orgasme: Ejaculació precoç, retardada, retrògrada i anejaculació. Dolor durant la ejacula- ció. - Trastorns del desig: desig sexual hipoactiu, trastorn per aversió al sexe, adicciónalsexo. DISFUNCIÓ ERÈCTIL Concepte Incapacitat per aconseguir o mantenir una Erec- ció amb la suficient rigidesa com per dur a terme relacions sexuals satisfactòries-NIH-(Nacional Institute of Health Consensus Development Panel on Impotence, 1993). Segons el DSM IV-TR, 2000, la definició és similar: Incapacitat persistent o recurrent per obtenir o 53
Page 53
mantenir una erecció apropiada fins al final de la activitat sexual, tot i que no té en compte el con- concepte de relació sexual satisfactòria. Actualment l'OMS classifica la disfunció Erec- til (DE) com a malaltia tipus III per les greus re- percussions en la qualitat de vida del pacient. Epidemiologia A Espanya s'estima que entre un milió i mig i dos milions d'homes pateixen D', el que suposa ne una prevalença d'entre el 12,1 i el 19% dels va- rons (Estudi EDEM, Martín Morales et al., 2001).A USA afecta entre 10 i 20 milions d'homes pobres, i segons el Massachusetts Male Aging Study (Feld- man, 1994), el 52% dels homes d'entre 40 i 70 anys pateixen D'de diferent grau, augmentant és- et percentatge amb l'edat i arribant fins al 67% a els 70 anys. La DE suposa, a més, el primer motiu de con- consulta en la major part dels serveis sexològics. Fisiologia de l'erecció L'erecció és una resposta fisiològica en la qual participen mecanismes vasculars, neurològics i en- docrinos. S'inicia mitjançant estímuls sensorials que es generen en òrgans genitals i / o estímuls psicòleg genos, visuals, auditius, etc., que es traslladen cap el cervell. 54 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 54
Els mecanismes últims de la erecció s'han a una vasodilatació de les artèries cavernoses i he- licinas del penis, que provoquen un augment del flux sanguini cap als espais lacunars, la expansió sió contra la túnica albugínea provoca la compressió dels canals de drenatge venós, dificultant el flux- jo de sortida (retorn venós). Les modificacions en el flux sanguini penià estan intervingudes bioquímics- ment per l'alliberament d'òxid nítric a partir de les neurones postsinàptiques parasimpàtiques i, en menys menor mesura, per les cèl · lules endotelials dels cossos pos cavernosos. L'erecció es conservarà en la mesura que es manté tingui la relaxació del múscul llis cavernós, per a la qual que cal una disminució del calci citosòlic. Per tant, els mecanismes que influeixin en el seu nivell amb- trolarán la contractilitat del múscul llis cavernós. En el múscul llis l'òxid nítric origina un increment ment del GMP-c, que activa una proteïna kinasa és- específica que obre els canals de potassi (K) i ocasiona 01:00 hiperpolarització de la membrana de les cèl · lules musculars. Això ocasiona un segrest del calci (Ca) intracel · lular dins del reticle endoplasmàtic i un bloc queig de l'entrada de Ca per la inhibició dels ca- nals de Ca La disminució de la concentració del Ca citoplasmàtic origina la relaxació del múscul llis. Etiologia Les causes que provoquen i mantenen una DE són invariablement la conjunció de factors orgànics, 55 Disfuncions sexuals en l'home
Page 55
psicològics i actitudinals, de manera que la considera- ció de DE com d'origen «només orgànic» o «només psi- cològic »és al meu entendre reduccionista. Independentment de les causes que puguin predominar en segons quins tipus de DE, cal tenir-les en compte a l'hora d'avaluar i tractar un pacient amb aquesta disfunció sexual. a) Factors orgànics: qualsevol alteració enels mecanismes fisiològics de l'erecció pot de ser suficient per a l'aparició d'un qua- quadre de DE. Els més importants són: - Diabetis. - Alteracions cardiovasculars (són la causa més important). - HTA. - Fàrmacs (especificats en el capítol 7). - Alcohol. - Tabaquisme. - Insuficiència renal. - Hiperlipèmia. - Alteracions neurològiques. b) Factors psicològics: d'entre aquests, des-quem factors predisponents, precipitants i mantenidors de la disfunció (Farré i Lace- res, 1998). - Predisponents : educació moral i religiosarestrictiva, relacions entre els pares deteriorament 56 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 56
rioradas, inadequada informació sexual, ex- experiències sexuals traumàtiques durant la infància, inseguretat en el paper psicosexual, models paterns inadequats o trastorns de personalitat. - Precipitants : disfunció sexual prèvia, pro-problemes de parella, infidelitat, expectatives poc raonables sobre el sexe, fallades esposa rádicos, edat. Depressió, ansietat, vaig enyorar- xia nerviosa, experiències sexuals traumàtiques ques, estrès, avortament o moments especials. - Mantenidors : ansietat davant la relació es-sexual, anticipació de la decisió, sentiments de culpa, falta d'atracció entre els membres de la parella, problemes generals en la re- lació, por a la intimitat, deteriorament de l'autoimatge, informació sexual inadequada quada, escassetat d'estímuls eròtics, por dos o fòbies específiques, escàs temps de- dedicat al galanteig o trastorns mentals. Resulten més determinants com a factors tant desencadenants com mantenidors de la DE els aspectes cognitius que afavoreixen actituds d'auto- toobservación, autoexigència i paper d'espectador an- et l'acompliment sexual. Avaluació A més de l'entrevista clínica, l'elaboració de la història sexual, l'exploració i proves com- 57 Disfuncions sexuals en l'home
Page 57
tàries ja determinades en el capítol 3, per a la avaluació de la DE hem de considerar com prova ves complementàries possibles la injecció intraca- vernosa de drogues, mesurament del potencial erectivo (Nocturn i diürn), valoració vascular i valoració neurològica (mesura del reflex bulbocavernoso, de potencials evocats o biotensitometría). Parala realitat zació de la major part d'aquestes proves el pa- cient haurà de ser derivat a l'especialista, tot i que pos- ment continuem amb el tractament. Rosen et al. van dissenyar el 1997 l'InternationalIndex of erectile Function (IIEF), qüestionari autoad- ministrado de 15 ítems que analitzava 5 parcel · les diferents rents de l'activitat sexual: funció erèctil, orgasme, desig sexual, satisfacció de l'acte sexual i satisfacció sexual en general. Aquest instrument ha estat validat en un estudi multicèntric en 12 països i 10 llengües diferents (entre ells a Espanya i castellà). Com el IIEF havia estat dissenyada per funcionar en assaigs clínics, Rosen va pensar en la possibilitat de crear una versió abreujada del mateix, que pogués ser utilitzada, fonamentalment com a mètode de screening, en l'àmbit clínic. D'aquí va sorgir, el 1999,el SHIM, la posada de llarg es va dur a terme en un ampli assaig clínic que investigava la seguretat i eficàcia de Viagra ®, sota el patrocini de Laboratoris Pfizer (vegeu annex). El SHIM és un qüestionari autoadministrat. El pacient ha de respondre a 5 qüestions diferents 58 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 58
tes i seleccionar en cadascuna d'elles una de les 5 res- bles que millor descrigui la seva situació du- durant els últims 6 mesos (una resposta d'1 indica el major deteriorament funcional i 1 maig el menor). Tractament El tractament de la DE des d'Atenció Primària pot incorporar estratègies com: Tractament farmacològic oral a) Inhibidors Selectius de la fosfodiesterasa tu-po 5 (PDE 5). Un dels grans beneficis dels inhibidors dors de la PDE 5 existents actualment al mercat, a més de la seva excel · lent tolerància i escassetat d'efectes secundaris, és que millorar ren l'erecció sempre que hi hagi desig i un adequat estímul sexual, el que permet una resposta sexual gairebé fisiològica i que, per tant to, no persisteixi l'erecció en cessar l'estímul. Els efectes adversos més comuns d'aquests fàrmacs són, a més, poc rellevants, des- destacant entre ells la cefalea, el rubor i la disposició dispèpsia. Els seus contraindicacions més importants són: pacients en tractament amb nitrats o donació dors d'òxid nítric, amb hipotensió art- rial, insuficiència hepàtica, antecedents re- 59 Disfuncions sexuals en l'home
Page 59
cients d'accident isquèmic vascular, després- torns hereditaris degeneratius de la retina o amb disminució primària del desig sexual. - Citrat de sildenafil (Viagra ®): és el fàrmacscol amb el que tenim més experiència cia clínica, ja que porta al mercat des 1998, sent el primer tractament oral per la DE a aparèixer. Segons les dades de la seva fitxa tècnica, la seva efectes to comença entre 20 i 60 minuts després de la in- gesta i facilita l'erecció fins a 4-5 hores. A la pràctica Sildenafil s'absorbeix ràpidament ment. Després de l'administració oral, en es- tat de dejuni, s'observen concentracions plasmàtiques màximes entre 30 i 120 minuts ments (mitjana de 60 minuts) post-dosi. Quan sildenafil s'administra amb aliments ments, la velocitat d'absorció disminució ie amb un retard mitjà en la tmax de 60 minuts i una reducció mitjana en la Cmax del 29%. En els estudis de dosis fixes, la proporció de pacients que va reconèixer que el tractament va millorar les seves ereccions va ser del 62% (25 mg), 74% (50 mg) i 82% (100 mg) en comparació ció a un 25% amb placebo. En assaigs clínics nics controlats, la proporció d'abandonament ens atribuïbles a sildenafil va ser baixa i similar a placebo. 60 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 60
Considerant tots els estudis clínics, la proporció de pacients que van informar de millora amb sildenafil va ser la següent: disfunció erèctil psicògena (84%), disfuncions ció erèctil mixta (77%), disfunció erèctil orgànica (68%), ancians (67%), diabetis mellitus (59%), malaltia cardíaca isquèmica- mica (69%), hipertensió (68%), resecció transuretral de la pròstata (RTUP) (61%), prostatectomia radical (43%), lesió medul · lar (83%), depressió (75%). La seguretat i eficàcia sildenafil es va mantenir en els és- estudis a llarg termini, amb dades d'eficàcia i satisfacció dels pacients i les seves parelles del 95% als tres anys. Recents estudis (Cabello, 2004) informen d'una eficàcia fins al 90%, en els casos de DE situacional utilitzant sildenafil més teràpia sexual. La dosi recomanada és de 50 mg presa- 02:00 a demanda, aproximadament una ho- ra abans de l'activitat sexual. D'acord amb la eficàcia i tolerància, la dosi es pot augmentar- tar a 100 mg o disminuir a 25 mg. La dosi màxima recomanada és de 100 mg. - Tadalafil (Cialis ®): la dosi recomanadade Cialis és de 10 mg presos abans de la activitat sexual independentment de els àpats. En aquells pacients en els que tadalafil 10 mg no produeixi l'efecte adequat, es pot augmentar a 20 mg. 61 Disfuncions sexuals en l'home
Page 61
La seva vida mitjana en subjectes normals és de 17,5 hores. En estudis d'eficàcia en una població en general amb disfunció erèctil, el 81% dels pacients va informar que Cialis havia millorar rat les seves ereccions en comparació amb un 35% amb placebo. També pacients amb disfunció erèctil a totes les categories de severitat comunicar millora de les seves Erec- cions mentre usaven Cialis (86%, 83% i 72% per disfunció erèctil lleu, moderada i severa, respectivament, en comparació amb 45%, 42% i 19%, respectivament, amb placebo). En els estudis d'eficàcia primària ris, el 75% de les temptatives de coit va ser- van satisfactòries en els pacients tractats amb Cialis en comparació amb un 32% amb placebo. - Vardenafil (Levitra ®): segons les dades del seufitxa tècnica, en el 90% dels casos, la con- concentració plasmàtica màxima es consi- gueix entre els 30 i els 120 minuts (mitjana- na 60 minuts) després de l'administració oral en dejú. Al administrar vardenafil amb un dinar amb un alt contingut en greixos (57% de greix), la velocitat de ab- sorció es redueix, amb un augment de la mitjana diana del tmax l'ordre d'1 hora i una re- producció mitjana de Cmax del 20%. En les dades agrupats a partir dels assaigs d'eficàcia 62 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 62
cia més importants, la proporció de pa- pacients que van experimentar una penetració satisfactòria amb vardenafil va ser la se- següent: disfunció erèctil psicògena (77-87%), disfunció erèctil mixta (69-83%), disfunció erèctil orgànica (64-75%), an- cians (52-75%), cardiopatia isquèmica (70 - 73%), hiperlipidèmia (62-73%), insuficiència cia pulmonar crònica (74-78%), depressió (59-69%), i pacients tractats conjuntament ment amb antihipertensius (62-73%). La dosi recomanada oscil · la entre 10i 20 mg. b) Fàrmacs d'acció central:- apomorfina: és un agonista dopaminérgi-col D2 que actua a nivell del nucli per- ventricular hipotalàmic. La seva administració és sublingual i triga a actuar al voltant de els 20 minuts després de la ingesta. La seva eficàcia és molt menor que els inhibidors dors de la PDE 5, i quan resulta eficaç és a dosis de 3 o 4 mg (amb augment dels efectes adversos) i en pacients amb DE predomi- nantment psicògena. Teràpia intracavernosa amb drogues vasoactives La droga d'elecció és la prostaglandina E1 (al- prostadil). Aquest tractament s'ha de reservar per ca- casos en què hi ha contraindicació d'ocupació de la te- teràpia oral o si aquesta no és efectiva. És recomanable que 63 Disfuncions sexuals en l'home
Page 63
sigui manejada sota supervisió de l'uròleg davant el risc go de complicacions, i el pacient ha de ser entre- do en la pràctica de la injecció. Dispositius de buit El dispositiu de buit aconsegueix una erecció en aplicar una pressió negativa en el penis flàccid, el que fa que la sang ompli el mateix i sigui retinguda gràcies a l'aplicació ció d'una banda elàstica a la base del penis. Els seus principals efectes adversos són el dolor del penis, dificultats per a la ejaculació i alteracions en la sensibilitat del penis. El pacient els pot adquirir sense prescripció mè- dica, i el seu ús al costat de teràpia sexual és útil en el 84% dels casos (Wylie, Jones i Walters, 2003). L'aparell no ha de ser mantingut actuant du- durant més de 30 minuts. Tractament sexològic - Consell sexual: el consell sexual davant la DE de-be servir per resoldre els dubtes del pacient davant el problema, detectar i corregir els seus mites i expectatives irracionals i proposar un moment model de relació sexual no demandant i no centrada en el contacte genital (especialment en la penetració), sinó en l'erotisme i que fa- afavoreixi la comunicació sexual. Aquestes estratègies desenvolupades en els models terapèutics de Masters i Johnson (1970) i ​​Ka- 64 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 64
pla (1974) a través sobretot de la focalitza- ció sensorial, persegueixen alleujar l'ansietat de acompliment i anticipatori i superar la evita- ció sorgida davant la frustració que genera la disfunció. El consell sexual també buscarà afavorir que el pacient adopti un estil de vida més saludable per a la salut sexual. - Teràpia sexual: si el metge disposa de la forma- mació sexològica necessària podrà aplicar un programa de teràpia sexual més es- turat. Tractament etiològic Se centrarà en corregir o controlar els factors etiològics desencadenants o mantenidors del projecte- problema (diabetis, HTA, fàrmacs, alteracions hormonals nals ...). Independentment del recurs terapèutic a empresa emprar la participació de la parella en el tractament resulta essencial en el pronòstic de la DE. A més, el Consell Sexual s'ha d'associar a la feina tament-al marge de la resta dels recursos clínics tics que s'utilitzin-en tots els casos. En la nostra experiència clínica l'ocupació com- nat d'inhibidors de la PDE 5 i consell o teràpia sexual millora notablement el pronòstic i els re- resultats. Disfuncions sexuals en l'home 65
Page 65
Tractament integral de la disfunció erèctil Segons el resultat de recents investigacions (Cabello, 2004), la teràpia combinada-sildenafil més teràpia sexual-és l'eina més eficaç per al tractament de la DE. El principal avantatge de la teràpia combinada sobre la farmacològica sola és que permet la modificació 66 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS Abordatge de la Disfunció Erèctil - Història Mèdica i Sexual - Exploració física - Proves de laboratori Entrevista clínica: compartir decisió presa. Primer Consell Sexual Proves complementàries i especialitzades Tractament dels factors de risc o les causes Derivació al Especialista (Sexòleg, Uròleg ...) No tractament Consell sexual Tractament farmacològic oral Tractament local i quirúrgic Algorisme de circulació de pacient amb disfunció erèctil Modificat per l'autor de la Consulta Internacional sobre Disfunció Erèctil. París, 1999
Page 66
dels factors tant desencadenants com mantenir dors de la disfunció i facilita la intervenció amb la parella. A més millora significativament l'adherència al tractament farmacològic. 67 Disfuncions sexuals en l'home DISFUNCIÓ ERÈCTIL Història + Exploració + Analítica + Expectatives de la parella Valorar patologia orgànica severa Psicogenicidad / psicopatologia Jove, DE Primària, Desitjo diagnòstic Atenció Primària No Sí Tractament de primera línia Valoració per especialista implicat Èxit Fracàs Continuació Uròleg expert en disfunció erèctil Tractament segona i tercera línia Valoració i tractament de la seva patologia de base • Uròleg • Cardiòleg • Nefròleg (HTA) • Endocrinòleg • Rehabilitador • Psiquiatre • Sexòleg Algorisme de circulació de pacient amb disfunció erèctil Martín Morales, A i Allona, ​​A, 2001. Basat en el Fòrum de Salut Sexual de l'Home. Espanya, 2000 Tractament de primera línia: drogues orals. Anells. Dispositius buit. Tractament de segona línia: injeccions intracavernoses. Tractament de tercera línia: pròtesi. Cirurgia.
Page 67
EJACULACIÓ PRECOÇ Concepte Encara que hi ha diversos criteris per conceptuals litzar la Ejaculació Precoç (EP), el DSM IV-TR (APA, 2000) la defineix com la ejaculació persistent o re- concurrent com a resposta a una estimulació sexual mínima abans, durant o poc després de la penetració ció i abans que la persona ho desitgi. Els paràmetres diagnòstics del DSM IV-TR fins i ien altres aspectes útils en el diagnòstic del pro- problema com: el començament o durada (si és primària o secundària) i el context (si és generalitzada o situació nal). Epidemiologia La prevalença de l'EP segons diferents autors us- tre el 15 i el 40% dels homes, suposant al voltant d'un 30% de les demandes d'atenció es- xológica. Etiologia Han estat nombroses les explicacions etiològiques ofertes per conèixer les causes de l'EP, però el que sí que sembla clar és que hi ha una confluència de múltiples- tiples factors: - Encara que de forma infreqüent, hi ha factors orgànics, com fàrmacs, drogues, irritants 68 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 68
prostàtics o alteracions neurològiques. Dis- negres autors refereixen com a causants d'EP drogues com el clorhidrat de trifluoperacina, l'ús d'opiacis o d'alguns simpaticomi- tics, com el clorhidrat de pseudoefedri- na usat per al refredat comú. - La rapidesa i intensitat de l'estimulació es- sexual, que depèn de la freqüència sexual, la novetat o el tipus d'estímul. - La capacitat per controlar el reflex ejaculació- tori que requereix un aprenentatge durant l' vida sexual de l'individu. - El llindar ejaculatori, alterat en l'EP. - El dèficit d'habilitats sexuals o l'ansietat tat davant la relació. - La frustració secundària a un coit eventual- ment ràpid que provoca l'evitació de la re- lació i el descens de la freqüència sexual. - Conflictes no resolts en la relació de pa- reixa. - Existència d'altres disfuncions sexuals co- com DE o de trastorns psicopatològics. Tipus de Ejaculació Precoç (EP) Fins ara es pot considerar que la més ex- tiva classificació de l'EP és la proposta per Metz i Prior (2000) que se cita a continuació: 69 Disfuncions sexuals en l'home
Page 69
70 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS Freqüència Començament Context observada Tipus d'EP de l'EP de l'EP clínicament EP fisiològica (biogènica) EP de constitució neurològica De tota la vida Generalitzat Molt comú(Predisposició biològica innata a ejacular ràpidament, com pot ser mesurat per les proves neurològiques) EP per malaltia física Adquirida Generalitzat Ocasional (P. ex., Prostatitis, infecció del tracte urinari) EP per lesió física Adquirida Generalitzat Rara (P. ex., Dany en la medul · la espinal) EP per efecte secundari Adquirida Generalitzat Rara Farmacològic (p.ex., retirada de les drogues opiàcies) EP Psicològica EP de Constitució Psicològica De tota la vida Generalitzat Rares(Trastorns psicològics individuals, crònics, com el trastorn obsessiu-compulsiu, depressió, Ansietat generalitzada o Trastorn de Personalitat) EP per angoixa psicològica Adquirida Generalitzat Comú (Dificultats psicològiques o situacional temporals, com a trastorn d'ajust, depressió reactiva, o vergonya sexual) EP per trastorn de la relació (Per ex., Conflictes de la relació emocional no resolts) EP per dèficit d'habilitats Adquirida Generalitzat Comú psicosexuals o situacional (Per ex., Falta d'experiència amb el i habilitat sexual, dificultat per company focalitzar-se en les pròpies sensacions, manca de consciència l'ús del múscul pubococcígeo en el maneig ejaculatori) EP concomitant Adquirida o de Generalitzat Comú amb una altra disfunció sexual tota la vida o situacional
Page 70
Avaluació Resulta especialment important per a l'avaluació ció de l'EP l'entrevista clínica en la qual hem conèixer de forma detallada la història del problema i la seva forma de presentar-se i mantenir-se. Tret que hi hagi la sospita de causa orgànica ca, no es fa necessària l'exploració física. Si aquesta es realitza, podem fer un tacte rectal (per des- descartar una prostatitis) i valorar els reflexos bulboca- vernoso i anal. No hi ha proves complementàries específiques per al diagnòstic de l'EP. Sí resulten útils alguns autoinformes, com el Autotest de Ejaculació Precoç (Gindin i Huguet, 1993; veure annex). Tractament L'objectiu fonamental del tractament de l'EP és afavorir que el pacient tingui una resposta eya- culatoria satisfactòria per a ell i la seva parella, basada en expectatives reals i que permeti una relació i un acompliment sexual gratificant. Els recursos terapèutics disponibles són: Tractament farmacològic Els antidepressius ISRS, com la fluoxetina, la pa- roxetina i especialment la sertralina, aconsegueixen de 71 Disfuncions sexuals en l'home
Page 71
forma ràpida una notable millora de la latència eya- culatoria. S'ha d'utilitzar de forma contínua i la seva re- tirada provoca recaigudes de fins al 90% (Ludovico et al., 1996). Però, si associem ISRS amb teràpiasexual s'assoleix un 92% d'èxit terapèutic (Metz i Pryor, 2000). Els antidepressius tricíclics, i especialment la clorimipramina, resulten igualment útils, però a do- sistema que provoquen efectes indesitjables. Tractament etiològic Si l'EP està provocada o afavorida per factors orgànics, psicopatològics o relacionals, serà necessari sari abordar aquests. Teràpia sexual Sempre que sigui possible resulta essencial que la pa- reixa s'involucri en el tractament, encara que també proposarem diferents tècniques només per a l'home. a) Estratègies individuals - Entrenament en relaxació fisiològica: el pro-propòsit de diferents tècniques de relaxació és que el pacient aprengui a relaxar concentren- se en les seves sensacions físiques. - Aprenentatge del control del múscul puboco-xígeo: com a variant de la tècnica de Kegel pa- ra dones, persegueix que l'home aprengui a 72 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 72
relaxar els músculs bulbocavernosos i is- quiocavernosos durant l'excitació sexual, la qual cosa facilita un notable efecte inhibitori so- sobre l'ejaculació. Parasu aprenentatge li demanem al pacient que contregui l'anus durant uns segons i que després ho vagi relaxant progressivament. - Autosensibilización corporal: li farà més fàcilcentrar-se en les seves diferents sensacions corporals rals i sexuals que li permetin detectar les que identifica amb l'inici i posada en marxa del reflex ejaculatori. b) Estratègies en parella Cal plantejar a la parella la suspensió temporal ral de la penetració fins que millori la confiança en el control ejaculatori i mentre es realitza el entre- ment amb diferents tècniques cognitiu conductes lectuals. - Exercicis de focalització sensorial : Permetenal pacient concentrar de forma relaxada en les sensacions plaents obtingudes gràcies a l'estimulació genital i no genital per part et de la seva parella. - Tècnica conductual de parada - arrencada (Es-mans, 1956): inclou exercicis d'entrenament ment en masturbació progressiva en parella per familiaritzar l'home amb les seves sensacions cions peri-ejaculatòries. 73 Disfuncions sexuals en l'home
Page 73
- Tècnica conductual de l'encaixada (Màsters i Jon-són, 1970): se li demana al pacient o al seu parella que quan percebi la primera sensació que identifiqui amb l'ejaculació premeu la re- regió balano-prepucial fins que desaparegui aquesta sensació, per després reprendre l'estimació lació. - Tècnica cognitiva del continuum de l'excitació ció (Metz, 1993): planteja un millor coneixementment de pensaments, fantasies, escenaris i seqüències sexuals i el nivell d'excitació que suposen per al pacient. Això li permet gestionar la seva excitació de forma conscient pa- ra augmentar-la o disminuir-la. - Tècnica d'aclimatació al coit : en la posiciócoital superior femenina es demana a la parella que no es moguin més enllà de l'imprescindible pa- ramantener una erecció mínima i que l'home sobre vagi aconseguint tolerar les sensacions agradables i aclimatant a les mateixes. Po- tindrà augmentar la durada del coit i la qualitat del plaer obtingut si aconsegueix manejar la seva pa- patró d'excitabilitat. TRASTORNS orgàsmics MASCULINS Sota aquesta denominació s'han aglutinat els quals quadres d'ejaculació retardada, retrògrada i aneyacu- lació, ja que el DSM IV-TR (APA, 2000) estableix els mateixos criteris diagnòstics. 74 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 74
Concepte Els criteris diagnòstics dels trastorns orgasme mics masculins segons el DSM IV-TR són: - Absència o retard persistent o recurrent de l'orgasme després d'una fase d'excitació es- sexual normal, en el transcurs d'una relació sexual que el clínic, tenint en compte la edat de l'individu, considera adequada en quant a tipus d'estimulació, intensitat i durada. - El trastorn provoca malestar acusat o dificultats tats en les relacions interpersonals. - El trastorn orgàsmic no s'explica millor per la presència d'un altre trastorn de l'eix I (excepte to una altra disfunció sexual) i no cal ex- exclusivament als efectes fisiològics directes d'una substància (pe drogues o fàrmacs) o una malaltia mèdica. Epidemiologia Segons diferents autors, els trastorns orgàsmics masculins tenen una prevalença que oscil · la entre el 4 i el 10% dels homes amb problemes sexuals, sent DS infreqüents en la pràctica clínica. Etiologia Com venim explicant en les diferents dis- funcions sexuals es poden veure involucrats factors 75 Disfuncions sexuals en l'home
Page 75
dors orgànics i psicològics i els trastorns orgasme mics masculins no són una excepció. -
eràpia parella i sexual - Ajuda en situacions difícils
www.marinacastro.com/
Consulta a Girona
Centro Sexología en BCN - Centro reconocido por Dpto Salud
www.sexologobarcelona.net/
Consulte con un experto
C/ Balmes, 209 2º 2ª, Barcelona - 932 17 55 30 - Cómo llegar
Psicologia Mataró - Teràpia breu, sistèmica, familiar
www.cpbreumaresme.com/
EMDR, cursos, tallers, logopèdia
Resultados de la búsqueda
Sexologia Mataro
www.paginasamarillas.es/sexologia/all-ma/barcelona/.../mataro/.../1
Sexologia Mataro. Empresas y servicios relacionados con Sexologia en Mataro - Barcelona.
Xavier Conesa Lapena - Terapia de Pareja Barcelona
sites.google.com/site/.../sexologo-en-barcelona/xavier-conesa-lapena
Consejero Matrimonial Mataró ... Sexologo Barcelona Psicologo Sexologos ... pareja Mataró TERAPIA PAREJA PSICOLOGO SEXOLOGO CONSEJERO ...
Has visitado esta página 2 veces. Fecha de la última visita: 3/05/12.
Psicologos y Sexologos en Mataro y Terrassa GACEM: Psicologia y ...
www.gacem.es/
13 Ene 2011 – GACEM: Gabinete de Psicologos y Sexologos. Nuestros profesionales en Psicologia y Sexologia de Mataro y Terrassa tratan problemas de ...
+Mostrar mapa de Avinguda d'Amèrica, 26, 08304 Mataró
Carrer de Santa Anna, 28
Barcelona
606 67 98 08
Sexologo Barcelona X Conesa
www.xconesa.galeon.com/
Página del sitio
Carrer de Balmes, 209
Barcelona
932 17 55 30
Institut Barcelona de Psicología
www.psicologosbarcelona.net/
Página del sitio
Carrer de Sol i Padrís, 8
Sabadell
937 26 38 68
Centre de Sexología Sabadell
www.vaginismos.es/
Página del sitio
Example (Entre metro Verdaguer i Diagonal)
Barcelona
937 34 02 39
Adults, Individual i parella
psicoadultos.blogspot.com/ - Traducir esta página
Página del sitio
Plaça del Progrés, 2
Rubí
936 97 42 52
Sexologo - Dr. Wafik especialista desde 1982
www.drwafikalwattar.com/
1 opinión de Google
Carrer de Muntaner, 202
Barcelona
932 098 686
Antoni Bolinches Sánchez
www.abolinches.com/
Página del sitio
Carrer del Comte d'Urgell, 83
Barcelona
667 463 707
Institut de Sexologia de Barcelona
maps.google.es
Página del sitio
Más resultados cerca de Mataró »
Sexólogos en MATARO. La Guía de España.
guia-barcelona.guiaespana.com.es › ESPAÑA › BARCELONA
Directorio de empresas del rubro Sexólogos. Contacto directo con Sexólogos de MATARO. España.
Sexologos Mataro | QDQ.com
es.qdq.com/sexologos/barcelona/mataro/
Encuentra sexologos en mataro en QDQ.com: Directorio y Buscador de Empresas y Profesionales en España.
Sexologo Mataró T. 653 811 887 - 93 570 71 54 | Facebook
es-es.facebook.com/.../Sexologo-Mataró-T.../262951977087582
Sexologo Mataró T. 653 811 887 - 93 570 71 54 está en Facebook. Para conectar con Sexologo Mataró T. 653 811 887 - 93 570 71 54, crea una cuenta en ...
Sexologo Mataró T. 653 811 887 - 93 570 71 54 - Currículum ...
es-es.facebook.com/.../Sexologo-Mataró-T.../262951977087582?...
Sexologo Mataró T. 653 811 887 - 93 570 71 54. Información ... Miembro Numerario de las Secciones de Sexologia y Salud Mental (ACMCB) · Psicoterapeuta ...
Sexología Mataro - Servicios médicos Mataro
servicios-medicos.paginas-amarillas.es/sexologia/mataro/.../10104
Directorio de profesionales y servicios que incluye Sexología Mataro - Servicios médicos Mataro.
SEXOLOGIA EN MATARO (BARCELONA)
www.lasguias.com/res/barcelona/mataro/sexologia-1415/
Sexologia en Mataro (Barcelona). Listado de empresas de la actividad sexologia en Mataro. Dos millones de empresas en lasguias.com.
Sexologo Mataro
www.actiweb.es/sexologo_granollers/sexologo_mataro.html
Sexólogo Mataró Tratamientos Sexológicos. ... Sexologo Granollers Tratamientos Sexologicos. terapia de pareja consejero matrimonial sexologo · terapia de ...