SEXOLOGOS BARCELONA. Tratamientos sexualidad masculina y femenina
 
SEXOLOGOS BARCELONA. Tratamientos sexualidad masculina y femenina
 
SEXOLOGOS BARCELONA. Tratamientos masculinos y femeninos
SEXOLOGOS BARCELONA. Tratamientos sexualidad masculina y femenina
Sexólogo Granollers
Sexólogo Mataró
Psicologia psicologo y Psicologos en Barcelona (Barcelona) sexologo sexologos psicologo Psicologia y Psicologos en Hospitalet de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Badalona (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sabadell (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Terrassa (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Santa Coloma de Gramenet (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Mataro (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Cornella de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Boi de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Manresa (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en El Prat de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Rubi (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Cugat del Valles (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Viladecans (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Vilanova i la Geltru (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Cerdanyola del Valles (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Granollers (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Mollet del Valles (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Castelldefels (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo psicologo y Psicologos en Esplugues de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Feliu de Llobregat (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Gava (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Igualada (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Vic (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Sant Adria de Besos (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Vilafranca del Penedes (Barcelona) sexologo sexologos Psicologia psicologo y Psicologos en Ripollet (Barcelona) sexologo sexologos

   
         

   
imagen
imagen
El sexòleg tracta de convidar a veure l'altre costat de les coses i donar cohesió cia a les coses que se senten. S ANTIAGO F Rago i S ILBERIO S AEZ A què es dediquen els sexòlegs? Què és un sexòleg? És la sexologia una ciència o una especialitat mèdica i / o psicològica? Quins problemes o dificultats tracten els sexòlegs? Els sexòlegs són metges? o són psicòlegs? ¿Tracten els sexòlegs problemes sexuals o problemes de parella? Com es fa u sexòleg o sexòloga? Com sé si el que necessitem és un psicòleg, un sexòleg o psiquiatre? Preguntes que conviden a respostes
Page 2
Assessories Sexològica 130 Envaïts com estem per pseudoprofessionals del sexe, que no de la sexologia, ens veiem obligats a intentar donar llum davant de tanta foscor i promiscuïtat conceptual i professional. Intentarem aclarir, donar respostes i no enredar al bri- collage sexual. La promiscuïtat conceptual Promiscuïtat significa, segons el diccionari de la Reial Acadèmia: "Barreja, confusió". Des d'aquí es pot afirmar que en l'actualitat tat el fet sexual, objecte de la Sexologia, és, més que mai, un fet promiscu, on tot es barreja i es confon. Mai hi va haver en aquest país tanta informació sobre matèries sexuals i, no obstant go, mai es va produir tant atordiment respecte "el sexual". Insistentment s'utilitzen els termes "sexe" i "sexualitat" com sinònims, potser amb un matís diferencial: sembla que la sexualitat tat és més fina o més humana, mentre que el sexe és més groller i animal. Confondre sexe amb sexualitat és com confondre persona amb personalitat o raó amb racionalitat. Un despropòsit. Una altra confusió és la que barreja el sexe amb la conducta o com- comportament sexual, el que som amb el que fem. Confondre sexe amb conducta sexual és com confondre la persona amb els seus hàbits, la cultura amb les tradicions o la democràcia amb el sufragi. Un disbarat. El disbarat de la confusió és la que confon sexologia amb problemes més sexuals. I un pas més enllà, la qual confon educació sexual amb l'evitació de problemes sexuals. Que seria com confondre el dret amb els delictes o l'enologia amb les borratxeres. Molts professionals de la sexologia i l'educació sexual ens sen- estafes estremits i sorpresos cada vegada que, presumptes erudits disserten sobre qüestions sexuals en els mitjans de comunicació. Estem assistint en l'actualitat al discurs-parafrasejant E.Amezúa-d'un "sexe sense sexologia", on l'educació sexual es confon amb educació genital i en la qual la sexualitat és
Page 3
entesa com a conducta i no com el que realment és: una vivència. En qüestions "sexuals" no podem donar per fet que tots parlem del mateix. I més en un terreny com és la "Sexualitat", entesa sempre com terra de tots, però al final de ningú, on la "promiscuïtat conceptual" és tan patent i on gran part de l'anomenada educació i divulgació sexual que ens envaeix-basada en el sexe i no en els sexes-és pur bricolatge, una interminable distracció del nucli de valor. Ens preocupa la confusió existent en els mitjans de comunicació ció quan es parla de sexe, especialment quan es tracta com a mercaderia i en termes exclusius de mercat, per això és important tenir algunes idees mínimament clares al respecte. Els professionals de la sexologia parlem dels sexes, no del sexe com genital, reproducció, plaer, malaltia, delicte, vici o pecat. Parlem del sexe com a valor, com a diferència- ció. Aquest i altres missatges són només una mostra del que parlen i estudien els sexòlegs que no és el que es creu que estudien o tracten. Parlem de sexologia, no de genitología. La sexologia ha aconseguit que s'hagi passat de "parlar de sexe" al "estudi dels sexes", o el que és el mateix, s'hagi passat de la morbositat al coneixement. Què és la sexologia? El dermatòleg berlinès Iwan Bloch (1872-1922) va ser qui va proposar per primera vegada la idea d'una tasca científica i acadèmica amb- sagrada a l'estudi del sexe, i va ser qui va encunyar també un nou terme: Sexualwissenschaft (ciència sexual o millor sexologia). En aquest sentit, Iwan Bloch pot legítimament ser anomenat el pare de la sexologia. La Sexologia és una ciència i per a nosaltres una dedicació multi- disciplinar. Tota dedicació científica participa d'alguna filosofia- fia, i en al cas que ens ocupa de la filosofia de la ciència o epis- Assessories Sexològica 131
Page 4
temología, que ens possibilitarà comprendre, entendre i explicar el fet sexual humà. Fent un breu recorregut històric diríem que la sexologia ha passat per tres grans moments: una fase multidisciplinar de la Sexologia, pròpia del segle XVIII, una fase interdisciplinar corresponent al segle XIX i l'actual fase disciplinar, que s'inicia ció en els primers anys del segle XX. Entenem per sexologia la disciplina que estudia i tracta de fer intel · ligible el fet sexual humà i les seves manifestacions. Estudiar sexologia i parlar de sexe són coses diferents. La sexe- gia no és una moral sinó una disciplina. Estudiar sexologia és entrar a fons en el seu camp de coneixement. Entenem que, des d'ell, poden explicar-se i comprendre les coses de molt dis- tinta manera que des de fora d'ell. La sexologia ajuda a entendre i integrar la definició de salut sexual donada per l'OMS des de 1974, enunciada com: "la integració ció dels elements somàtics, emocionals, intel · lectuals i socials del SER SEXUAL, per mitjans que siguin positivament enri- quecedores i que potenciïn la personalitat, la comunicació i el amor ". La sexologia estudia la realitat sexual des d'una perspectiva va biogràfica, dotant de raó i sentit en ser sexual, ser dona, ser home: els subjectes sexuats. És una DISCIPLINA amb un camp de coneixements organitzat i explicat des de la Teoria dels Sexes. És una PROFESSIÓ amb els seus Associacions Professionals que promouen el lògic exercici de la professió de sexòleg / a. És una CIÈNCIA l'objecte d'estudi és el sexe, és a dir, la realitat dels sexes. Explica i investiga específica ficament el desenvolupament dels subjectes quant sexuats. Articulant el mapa del Fet Sexual Humà, és a dir, del fet que tots som sexuats, ens vivim com sexuats, desitgem quant sexuats i ens conduïm com a tals. La sexologia, en definitiva, és la ciència que estudia el FET SEXUAL HUMÀ. Aquesta realitat ens porta a definir tres conceptes fonamentals en la ciència sexològica: sexe, sexualitat i eròtica. Assessories Sexològica 132
Page 5
El fet sexual humà inclou totes les sexualitats, totes les singularitats, totes les peculiaritats, totes les diversitats. Fet sexual o dels sexes com a fenomen constatable, universitats sal i històric. Diem sexual per ser relatiu als sexes, a un i un altre, a tots dos, segons la clau plural. La sexologia defineix 3 línies d'intervenció professionals marcats pel continu: informació, educació, assessorament i teràpia. Assessories Sexològica 133 INFORMACIÓ SEXUAL EDUCACIÓ SEXUAL ASSESSORAMENT SEXUAL TERÀPIA SEXUAL Informació sexual Informació sexual és el trasllat a l'usuari dels continguts de divulgació de la disciplina sexològica, que són demandats punts ment o que formen part d'una estratègia d'intervenció en l'àmbit de l'assessorament i la teràpia. Educació sexual L'educació sexual és, sobretot, educació. I no consisteix a adoctrinar, o dir el que es té o no s'ha de fer, sinó que és contribuir a formar persones lliures i capaces d'assumir actituds de respecte i responsabilitat en les seves relacions inter- personals, així com interioritzar actituds de complicitat davant la sexualitat entenent com a comunicació en totes les seves dimensions sions i amb totes les seves implicacions. Educar és incitar a descobrir valors, l'educació sexual tracta en definitiva de transmetre un valor: el fet de ser un home i una dona. La comunicació i relació entre tots dos, les emocions, les vivències, les individualitats, el respecte, el sincerar nostre desig, el tractar d'acceptar, constitueixen algunes de les dimensions sions a conrear. Educació sexual com educació dels sexes
Page 6
per al coneixement i la comprensió d'aquestes manifestacions del fet sexual humà que són més varietats cultivables que trastorns curables. L'educació sexual necessita ser presa en seriós ia fons, des de la mateixa arrel: no com una assistència tècnica i d'urgències sinó com una contribució a la comprensió del fet sexual en els subjectes i tractant que els joves aprenguin a conèixer-se i acceptar-se, a ser més ells mateixos en les seves relacions i en la seva convivència. A sentir únics i peculiars. Assessorament sexual Segons el diccionari Maria Moliner de l'ús de l'espanyol: assessorar és informar o donar consell a algú sobre certa cosa. Assessor és l' persona encarregada d'informar o aconsellar en certs assumptes que són de la seva competència. Les dues definicions comporten de manera implícit la capacitació professional de l'assessor. L'assessorament sexual, com a model d'intervenció d'ajuda, és un abordatge que no se centra en els problemes, sinó en les persones persones. Es tracta d'acompanyar a l'individu en el seu creixement i desenvolupament de manera que pugui enfrontar de manera coherent la seva problema actual i altres esdevenidors. L'assessorament, en clau sexològica, no persegueix guarir, ni dirigir sinó conrear i explorar les possibilitats i capacitats que un subjecte és capaç de desenvolupar per si mateix. L'assessorament és un model d'excel · lència en la intervenció assistencial sexològica. L'assessorament sexual tracta de treballar des de les potencialitats des de l'usuari aprofundit en les seves fonts de riquesa i no tant treball licitant de "arreglar patologies", complint l'axioma d'un històric ric de la sexologia Havelock Ellis: "en sexologia hi ha més fenòmens cultivables que trastorns curables ". Assessories Sexològica 134
Page 7
L'assessorament sexual construeix un espai per a "sembrar" valors sexuals (trobada, benestar, cooperació, sinergia, fecunditat, erotització, complicitat ...,) en un marc de recerques i troba tres. En el context d'un procés interpersonal de tu a tu (on el client-subjecte o parella-té en l'assessor un més d'entre molts recursos) i on l'objectiu no és "arreglar" sinó "créixer". Des de la sexologia no existeixen les "receptes" tipus: "a casa teva oa la meva ", o" m'ho dius o m'ho expliques ", sinó que les solucions es arriben a través d'un mètode dialèctic de preguntes i res- propostes que cada persona ha d'aprendre a respondre. La metodologia de l'assessorament sexual queda definida per ser no directiva, personalitzada, centrada en la persona concreta, que se situa en l'aquí i ara o dificultat concreta, amb un format breu d'intervenció. Els recursos de l'assessorament sexual són de dos tipus: metodologia lògics (història sexual, entrevista) i de suport (relaxació, role playing, literatura, farmacològics). Teràpia sexual, és a dir, dels sexes Els grans titulars en sexologia han divulgat més els problemes, que els valors i qualitats que es deriven del fet dels sexes. Dels sexòlegs s'espera que resolguin problemes sexuals, de els problemes sexuals es tenen idees simples: són desitjos o res- posades fallits de certs individus que mantenen relacions eròtiques amb altres individus. Dels sexòlegs s'espera també la informació, la formació o fins i tot la pedagogia per a la vida sexual present o futura. Els professionals d'altres àrees disciplinars han contribuït a la existència d'una falsa dicotomització: teràpia sexual versus teràpia de parella. Es pretén fer creure que la teràpia sexual està sol en l'eròtic i que teràpia de parella parla de l'univers no eròtic o convivencial. Es vol limitar la teràpia sexual al Assessories Sexològica 135
Page 8
Què es consulta als sexòlegs? A tall d'orientació Trastorns de la identitat sexual i de l'orientació del desig La identitat sexual (home-dona) i l'orientació del desig sexual (homosexualidades i heterosexualidades): evolució, pro- processos i presa de consciència. perigenital, oblidant-se dels desitjos, de la seducció ...., es vol reduir el sexe a la amatòria relacional. La teràpia sexual serà aquella en què el referent o punt de entrada sigui la realitat del sexe: l'home i la dona.
imagen
ntroducció 7 Sexualitat i malaltia: consell sexual 15 Avaluació i diagnòstic de les disfuncions sexuals en Atenció Primària 39 Classificació de les disfuncions sexuals 47 Disfuncions sexuals en l'home 53 Disfuncions sexuals en la dona 79 Fàrmacs, drogues i sexualitat (Efectes adversos) 109 Annexos: I: Algorisme del trastorn sexual 119 II: Qüestionari SHIM 121 III: Test de l'ejaculació precoç 124 Guia ràpida d'intervenció en disfuncions sexuals 127
Page 5
Page 6
Introducció Dr Francisco Cabello Santamaría Metge, psicòleg i Sexòleg Institut Andalús de Sexologia i Psicologia (IASP) Fins a èpoques recents la sexualitat no era una part integrant de la salut, de manera que consti- tituïa un assumpte aliè al metge d'Atenció Primària (AP). De fet, fins al 1987 l'OMS no es va fer ressò del tema i va definir la «salut sexual» com un dret bàsic de l'ésser humà. Els postulats de l'OMS serien raó suficient perquè el metge d'AP s'impliqués en l'estudi i tractament de la sexualitat dels seus pacients, però no és l'única. La formació i tractament dels aspectes ments sexuals és imprescindible, ja que davant d'un pro- problema sexual és el metge d'AP qui primerament- et resulta consultat pels seus pacients, com ha estat demostrat per alguns autors. Una altra raó de pes per la qual el metge d'AP ha d'estar preparat científicament parahacer front et a la sexualitat rau en l'alta prevalença de els trastorns sexuals. No resulta fàcil conèixer la in- incidència real, ja que les investigacions portades a terme no s'ajusten, o almenys no especifiquen, la classe sificació de disfuncions a la qual s'acullen. Així, quan es parla d'ejaculació precoç, per exemple, en la classificació de Carrobles i Sanz, és un trastorn 7
Page 7
entorn de l'orgasme masculí, per Bianco és un trastorn entorn «fisiopatològic de la velocitat de funcionament ment »i per al DSM-IV-TR és simplement ejaculació- lació precoç. No obstant això, gairebé totes les sèries indiquen una prevalença molt elevada. Així, per Màsters i Johnson, un 50% de parelles heterosexuals presentació ta alguna disfunció sexual. Frank, Anderson i Ru- bistein estableixen una prevalença de disfuncions sexuals en parelles, d'un 40% per als homes i un 60% per a les dones. Nathan manté unes xifres de l'1 al 15% en homes i 1 al 35% en dones; Spec- tor i Carey troben una prevalença del 4 al 10% de la població, i, finalment, Laumann, Paik i Ro- sen fixen una prevalença del 31% per als homes homes i 43% per a les dones. En el nostre medi, es- segons dades de l'Institut Andalús de Sexologia i Psicologia (2002), dins dels trastorns de la es- sexualitat en general, la disfunció sexual per la qual es consulta amb més freqüència és la disfunció erèctil, que suposa el 48% del total de les consultes; li segueix l'ejaculació precoç (28,8%), desig es- sexual hipoactiu (8%), anorgàsmia femenina (7,4%), vaginisme (1,6%) i un 0,4% els trastorns del or- gasmo masculí. En tot cas, al llarg del cicle vital, és comú presentar algun tipus de disfunció sexual que, lògica ment, incidirà en la qualitat de vida. Estudis re- cients posen de manifest que totes les disfuncions cions alteren la qualitat de vida. A més, els problemes sexuals no només repercuteixen en el pacient, sinó que 8 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 8
també es trobarà afectada la parella i, per a- de, l'entorn familiar i social. Tot i l'alta incidència de disfuncions sexuals, com és sabut, no hi ha formació en el currículum de la Llicenciatura en Medicina i Cirurgia respecte als trastorns de la sexualitat, situació ció que no ens eximeix els metges de la res- sabilitat de formar-nos en aquest camp, tenint en compte ta que les disfuncions sexuals apareixen com símptomes sentinelles de patologies ocultes. Així, a mo- do d'exemple, n'hi ha prou d'assenyalar que un de cada tres pacients dels que acudeixen a consulta per disfuncions ció erèctil, presenten una patologia oculta, sent do les més freqüents: dislipèmies (27,3%), diabetis (22%), hipertensió arterial (20,4%), trastorn de ansietat (18,5%), trastorn depressiu (14,6%) i pro- problemes urològics (4%), tenint en compte que al- alguns pacients presentaven més d'una d'elles simultàniament. Igualment s'ha demostrat que el tractament de les disfuncions sexuals facilita el seguiment et- terapèutic i l'adscripció al tractament farmacològic gic d'altres patologies comuns. És a dir, un pacient diabètic diagnosticat de disfunció erèctil i en treball tament per millorar la seva erecció, serà més ri- guroso amb el tractament que té prescrit i va a cuidar millor els seus nivells de glucèmia. En conseqüència, el tractament de les disfuncions sexuals contribuirà al millor control i com- 9 Introducció
Page 9
ment terapèutic d'altres malalties i va a permetre valorar les patologies associades. En suma, el nostre interès en l'estudi i tractament de les disfuncions sexuals repercutirà en la me- millora de la qualitat de vida dels nostres pacients, amb- esdevenint la sexualitat en un marcador eficaç del estat de salut. Per tot això, l'Atenció Primària hauria complir una missió important a nivell de prevenció i Promoció de la salut sexual de la següent manera: 1. Nivell de Prevenció Primària: - Educació de la sexualitat. - Realitzar estudis de prevalença dels trastorns torns de la sexualitat. - Incrementar els recursos i habilitats per- personals i de parella que facilitin una sexualitat litat més saludable. 2. Nivell de prevenció secundària: - Incloure l'entrevista sexològica dins de la història clínica habitual. - Desenvolupament d'habilitats diagnòstiques en el àmbit de les disfuncions sexuals. - Optimitzar estratègies d'intervenció. - Creació de grups de treball sobre Sexe- gia per millorar l'atenció. 10 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 10
3. Nivell de prevenció terciària: - Rehabilitació sexual de persones amb neces- necessitats físiques especials. - Reeducació sexual en persones amb neces- tats psíquiques especials. - Atenció a la sexualitat en la malaltia crònica. Cal destacar especialment la Promoció. En el camp po de la salut general, des d'un paradigma organització cista, la promoció a penes es contempla. En l'àm- bit de la sexualitat senzillament pot semblar ciència-ficció. És evident que en AP la manca de temps po no permet crear un clima terapèutic adequat i també que els pacients tenen dificultat per consultar sobre sexualitat, però, la promoció ció tindria com a finalitat facilitar el benestar ge- general mediatizable per aspectes sexuals. És a dir, partint de la idea d'una sexualitat saludable col- com motor d'un benestar psicològic i en equilibri amb el medi, es tractaria d'intervenir millorant certs ments aspectes de la vida sexual. Així, irromp de nou tiu l'educació com una eina bàsica en és- et apartat que permeti incidir, per exemple, en els beneficis que comporta incloure la sexualitat com un element més de l'oci en parella, establir es- escenaris sexuals la creació faciliti i incrementar- te la comunicació en parella, fixar espais i hora- ris per tenir relacions sexuals que restin possibilitats a una sexualitat compulsiva exempta de 11 Introducció
Page 11
comunicació i centrada exclusivament en la res- posada genital, educar en el sentit de facilitar la in- intimitat a través de l'increment de les habilitats de comunicació en parella, tant heterosexual com homosexual i un llarg etcètera. Parlar d'aspectes que optimitzen la sexualitat, sempre sol despertar l'interès de la majoria de les persones, podent servir com a via introductòria ria a una educació per a la salut més àmplia. Aprofita- char nostra comunicació amb els pacients per trencar amb alguns mites socials sobre la sexualitat tat, en cap cas serà temps ni perdut ni ro- vat a altres aspectes de la salut, sinó tot el con- contrari, una porta d'entrada a una millor relació metge-pacient. Finalment, no s'ha d'oblidar que la sexualitat és un pilar bàsic en la construcció de la parella i la fa- família. Per tant, en la mesura del possible, qualsevol intervenció duta a terme s'ha d'intentar realitzar- la en parella. Si no és així, és fàcil que no compleixin els tractaments i no s'obtinguin els beneficis és- esperats. Això ha estat demostrat per diversos auto- dors, que han posat de manifest que pacients amb ereccions adequades, després de realitzar un tractament to eficaç, abandonen per la falta de col · laboració les seves parelles. En el mateix sentit i, a manera d'exem- ple, pacients en tractament de disfunció erèctil amb sildenafil, abandonen el tractament un 23% enfront al 8% dels que segueixen el tractament amb sildenafi- el més assessorament en parella. 12 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 12
En resum, flac servei farem a la salut de nostres pacients si no tenim present que la es- sexualitat és un element bàsic del benestar físic, psíquic i social, que hem d'estudiar i tractar en paral · reixa, que ens servirà per detectar altres malalties tats, millorar el compliment dels tractaments crònics, mantenir una bona relació metge-pa- cient, així com facilitar una millor qualitat de vida. REFERÈNCIES Mace, Bannerman & Burton. The Teaching of Human sexuals bility in Schools for Health Professionals. Ginebra. WHO 1987 (Public Health Paper N º 57). Dunn KM, Croft PR, Hackett GI. Satisfaction in the sex life of a general population mostra. J Sex Marital Ther 2000; 26 (2): 141-51. Carrobles JAI, Sanz A. Teràpia sexual. Madrid: UNED; 1991. Bianco F. Manual diagnòstic de les malalties en Sexe- gia. Caracas: Edicions CIPV; 1988. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Ma- manual of Mental Disorders: DSM IV-TR. Washington: APA; 2000. Masters WH, Johnson VE. Incompatibilitat sexual humana. Buenos Aires: Inter-Mèdica; 1970. Frank I, Anderson C, Rubistenin D. Frequency of sexual dys- function in normal couples. N Engl J Med 1978; 299: 111-5. Nathan SG. The Epidemiology of the DSM-III psychosexual dys- functions. J Sex Marital Ther 1986; 12 (4): 267-81. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of sexual dys- functions: A critical review of tingues empirical findings. Arch Sex Behav 1990; 19: 389-408. 13 Introducció
Page 13
Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual Dysfunction in the Uni- ted States prevalence and predictors. Jama 1999. p. 537-44. Cabell F, Lucas M. Manual Metge de Teràpia Sexual. Madrid: Psimática; 2002. Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunció erèctil en Atenció Primària com a possible marcador de l'es- estat de salut: factors associats i resposta al sildenafil. Atenció Primària 2002; 30 (5): 290-6. Pallas J, Levine SB, Althof ES, Risen CB. A study using Viagra in a mental health practice. J Sex Marital Ther 2000; 26 (1): 41-50. Jannini EA, Lenzi A, Wagner G. New perspectives in the Phar- macotherapy of erectile Dysfunction. IDrugs 2003, 6 (12): 1165-72. Cabell F.Disfunción Erèctil: Un abordatge integral. Madrid: Psi- tica; 2004. 14 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 14
Sexualitat i malaltia: consell sexual Dr Luis García-Giralda Ruiz Metge de Família en Centre de Salut d'Alguazas. Responsable del programa de recerca en disfuncions sexuals en la Gerència d'Atenció Primària de Múrcia (Programa APLAUDEIX): SMS Dr Carlos San Martín Blanco Metge. Sexòleg. Psicoterapeuta. Coordinador del Centre Interdisciplinar de Psicologia i Salut (CIPSA). Santander. Secretari general de la Federació Espanyola de Societats de Sexologia (FESS) INTRODUCCIÓ Les disfuncions sexuals abasten diferents formes més d'incapacitat per a participar en una relació sexual desitjada. Segons els casos, es tracta d'una falta d'interès, una impossibilitat de sentir plaer, un fracàs cas en la resposta fisiològica necessària per a la inte- interacció sexual, o una incapacitat per controlar o sen- tir l'orgasme. Els consensos clínics prefereixen utilitzar els subtipus pos que proporciona el manual diagnòstic i estadístic tic de trastorns mentals en el seu text revisat (DSM- IV-TR), per indicar l'inici, el context i els factors etiològics associats als trastorns de disfuncions sexuals. 15
Page 15
Molts individus manifesten preocupacions sobre el seu funcionament sexual que no mereixen el diagnòstic de disfunció sexual. A les definicions de trastorns sexuals no s'ha intentat especificar una freqüència mínima o un rang de contextos, ac- activitats o tipus de contactes sexuals en els que poden d'aparèixer una disfunció. El diagnòstic de dis- funció sexual es basa completament en un judici clínic, que ha de tenir en compte l'edat i l'experiència riència de l'individu, la freqüència i cronicitat del símptoma, el malestar subjectiu i l'efecte sobre altres àrees d'activitat de l'individu. També s'ha de te- tenir en compte el bagatge ètnic, cultural, religiós i social cial de l'individu, que, sens dubte, influeix en el seu desig sexual, les seves expectatives i la seva actitud davant les relacions sexuals i el procés de salut-malaltia. ETIOLOGIA Ja que la resposta sexual és un procés psi- cosomático, el normal en l'etiologia de les disfuncions sexuals és que estiguin implicats tant factors dors psicològics com somàtics. Encara que en alguns casos és possible identificar unívocament una etiologia gia psicògena o orgànica, el més freqüent, en es- especial en problemes com les dificultats en la Erec- ció o la disparèunia, és que resulti difícil estar segur de la importància d'uns i altres. Excepte en el cas de l'ejaculació prematura, els trastorns sexuals no solen aparèixer de forma aïllada. De vegades constitueixen manifestacions 16 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 16
de malalties somàtiques diverses, com la hiper- tensió arterial o diabetis mellitus. Altres vegades és- estan relacionats amb problemes de salut psicològica tics o psiquiàtrics: és el cas de l'alcoholisme, quadres depressius o ansiosos. També és freqüent que siguin reflex de dificultats de relació interpersonal o del estrès. És habitual que els pacients amb un trastorn de la seva vida sexual ho atribueixin a processos orgànics i, per això, és freqüent que acudeixin a la consulta del metge de família a demanar ajuda. Possiblement aquest- estem davant un dels problemes de salut que ens pa- sant més desapercebuts o en els que menys volem hem aprofundir i, almenys amb relació a les disfuncions més freqüents, estem obligats a investigar els factors orgànics i psicològics que poden afectar la seva sexualitat des de l'inici de la entrevista clínica. EPIDEMIOLOGIA Hi ha molt poques dades epidemiològiques sistemàtica tics referents a la prevalença dels trastorns es- sexuals, i aquestes dades mostren una gran variabilitat. La majoria dels estudis epidemiològics en dis- funcions sexuals es refereixen a la disfunció erèctil i seva associació amb determinats factors de risc i problemes de salut. Estudis realitzats en Atenció Primària, com el APLAUDEIX, proposen que la disfunció ció erèctil es consideri com «marcador de l'estat de salut »ja que en 1 de cada 3 pacients es 17 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 17
mostra com a símptoma sentinella d'altres patologies gies, el 80% de caràcter predominantment orgànica col, i perquè 2 de cada 3 pacients amb disfunció Erec- til presenten malalties associades. SEXUALITAT I MALALTIES El primer pas que recomana l'algorisme del trastorn sexual del DSM-IV-TR és que «considerem el paper d'una malaltia mèdica general o del con- consum de substàncies i si la disfunció sexual s'explica ca millor per la presència d'un altre trastorn mental ». Freqüentment els pacients que presenten al- segons tipus de disfunció sexual, especialment dis- nució del desig sexual i trastorns de l'excitació, atribueixen el seu problema a esgotament físic, estrès psí- quic, condicions socials o laborals difícils, pro- problemes de parella, abús d'alcohol i efectes secundaris daris de medicaments. No obstant això, en la valoració d'aquests pacients hem d'investigar la presència de factors de risc cardiovascular, malalties mèdiques i trastorns mentals concomitants. Són nombroses les malalties mèdiques que poden donin produir trastorns sexuals: malalties neu- lògiques, com l'esclerosi múltiple, lesions em- modulars, neuropaties o lesions del lòbul temporal; malalties endocrinològiques, com la diabetis me- llitus, l'hipotiroïdisme, hiper-hipoadrenocortisolis- mateix, hiperprolactinèmia, estats hipogonadales o al- alteracions hipofisàries; malalties genitourinàries 18 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 18
per trastorns testiculars, malaltia de Peyronie, infeccions uretrals, complicacions post-prostatec- tomia, infeccions o lesions genitals, vaginitis atro- fica, vagina reduïda, endometriosi, prolapse uterí o neoplàsies, que es comenten amb detall en el diagnòstic tic diferencial de cadascuna de les disfuncions sexuals. No obstant això, nosaltres ens anem a cir- cunscribir a aquells problemes de salut que són més rellevants per a l'Atenció Primària, i que els va- hem a concretar en: factors de risc cardiovascular lar, aterosclerosi, alteracions hormonals amb es- especial èmfasi en la diabetis mellitus, insuficiència renal crònica, alteracions anatòmiques, malalties neurològiques i trastorns psicosomàtics. Factors de risc cardiovascular Els mecanismes implicats afecten a l'endoteli vascular provocant una disfunció d'òrgans i sistemes temes. Els factors de risc millor identificats i que afecten àmpliament a la població originant dis- funció endotelial són: a) L'edat Els factors de risc cardiovascular i les malalties ties cròniques estan cada vegada més presents en- entre la població a causa, a més de l'envelliment, als hàbits alimentaris i els estils de vida: bàsic ment l'estrès, el consum d'alcohol, el tabac quisme i el sedentarisme. Segons l'última enquesta nacional de salut, afecten cada vegada a més joves, la- 19 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 19
boralmente actius, on la prevalença es dispara a partir dels 45 anys fins a arribar al 37,7% als 65 anys. Per tant, i igual que els factors de risc go comentats, el major factor de risc per a una disfunció sexual de causa orgànica és, precisament et, l'edat. b) Hipertensió arterial (HTA) Molts estudis han demostrat que els homes amb hipertensió tenen una prevalença significativament ment més alta de disfunció erèctil (DE) que la po- població general. De fet, el 8-10% de pacients hi- pertensos no tractats són impotents en el moment del diagnòstic. Fins i tot es qüestiona si la major taxa de disfunció sexual en individus hipertensos es deu a la hipertensió i / o al seu tractament farmacològic lògic. En l'Estudi de Tractament d'Hipertensió Li- veu (Treatment Of Mild Hypertension Study, TOMHS), es aleatoritzar 2.557 homes amb edats compreses mesures entre 45 i 69 anys amb hipertensió lleu a plans esquer o un de cinc grups de tractament actiu. En l'avaluació basal, el 12,2% d'ells patien D'. No obstant això, la freqüència era més del doble en homes amb una pressió arterial sistòlica (PAS) ≥ 140 mmHg, en comparació amb aquells amb una PAS ≤ 140 mmHg. D'altra banda, aproximadament la quarta part de els pacients amb D'l'estudi APLAUDEIX desconegudes 20 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 20
feien que patien d'HTA i que aquesta podia ser la causa sa de la seva disfunció sexual. Les dones amb HTA, tant medicades com no medicades, pateixen dificultats per lubricar i assolir zar l'orgasme. Fins a un 18% de les dones hiper- tenses manifesten DS. c) Colesterol La DE s'associa, segons alguns estudis, amb canvis canvis en les concentracions de lípids en el sèrum. Wei i col · laboradors van estudiar a 3.250 homes de 26-83 anys d'edat, dels quals 71 van mostrar DE durant el seguiment. Es va observar que per cada mmol / l de au- ment al C-HDL el risc relatiu de DE disminuïa en aproximadament dos terços. Al MMAS s'ob- van observar resultats semblants pel C-HDL, i en l'anàlisi de seguiment a 8 anys d'aquest grup es va confirmar que el HDL sèric va ser un predictor basal sig- significatiu de la DE. Wei també va observar que per cada mmol / l d'informació increment en el colesterol sèric total es produïa un augment de 1,32 vegades en el risc relatiu de D'; però, això no s'ha observat en altres assaigs jos. Sembla que un nivell baix de C-HDL és un factor tor de risc clau per D'. Com en el cas de la HTA, l'estudi APLAUDEIX reflecteix que el 23% dels pacients desconeixia que patia de dislipèmia en el moment del diagnòstic col de DE. 21 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 21
d) Exercici físic En l'estudi de seguiment del MMAS, efectuat do per Derby et al. en 2000, es van identificar 593 va- roms en els qui va ser possible avaluar la modificació de certs factors de risc associats amb D'. Quan quan es va realitzar l'ajust per altres factors de risc, el anàlisi va mostrar que un estil de vida sedentari és- estava associat amb D'. Els pacients amb el risc més alt es trobaven van entre els homes que van continuar amb un estil de vida sedentari, mentre que els homes que col- van començar una activitat física o romandre físic ment actius van presentar el risc més baix. e) Tabac L'estudi EDEM va posar de manifest en el nostre país una relació clara entre subjectes fumadors i la probabilitat de patir D'. Aquesta s'incrementava a mesura que el subjecte tenia major exposició. Es mul- tiplicaba per 2,5 si el subjecte fumava més de 40 cigarrets rrillos / dia i per 2,31 si hi havia fumat durant més de 5 anys, en comparació amb els no fumadors. En altres estudis, com el realitzat per Parazzini et al. en 2000, el risc relatiu per DE a qui fu- formaven, en comparació amb aquells que mai no ha- havien fumat, va ser de 1,7, i més del 1,6 quan es comparar els no fumadors amb els exfumadors. In- i tot el risc relatiu va augmentar amb la durada del hàbit. En un estudi posterior realitzat per Blanker 22 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 22
als Països Baixos, que va incloure a 1.688 homes de 50-78 anys d'edat, va revelar una correlació positiva entre la DE i el tabaquisme. Es requereix d'estudis prospectius d'intervenció ció per a delinear si el tabaquisme és o no un factor de risc per DE, o si simplement s'amplifica els factors de risc preexistents, com les car- diopatías. Aterosclerosi La causa més comuna de disfunció sexual orgànica ca és d'origen vascular, de manera que la presència d'en- malalties vasculars sistèmiques i de diversos factors de risc simultanis, poden actuar de manera si- sinèrgica augmentant la probabilitat de patir algun tipus de disfunció. La conseqüència «més cridanera» de la ateroscle- rosi és l'infart de miocardi. Donada la freqüent associació ciació entre cardiopaties i disfuncions sexuals, i el risc cardíac potencial de la pròpia activitat es- sexual, s'ha arribat a un consens per al maneig de els problemes sexuals dels pacients amb cardio- ties (Princenton Consensus Panel. Am J. Cardiol. 86: 62-68. (2000)), que desenvolupa un sistema de classificació ció d'estratificació de pacients en alt, mitjà i baix risc cardíac. a) Sota risc: pacients amb HTA controlada, an- gina lleu i estable, eficaç revascularització coronària, absència de complicacions, lesió 23 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 23
valvular lleu, absència de símptomes i presentar- cia de menys de tres factors de risc cardio- vascular. b) Risc mitjà: angina moderada, infart de mio- cardio recent (<6 setm.) insuficiència ventricular lar esquerra i / o cardiopatia congestiva tu- po II, risc mitjà d'arítmies, tres o més factors de risc de malaltia coronària. c) Alt risc: angina inestable o refractària, HTA incontrolada, cardiopatia congestiva tipus III OIV, infart de miocardi recent (<2 setm.), risc go alt d'arítmies, miocardiopatia obstructi- va o lesió valvular moderada o severa. L'aparició de DS en els pacients que han su- patit un IAM o Augor, la por al dolor i les es- escoles psicològiques de l'accident, suposen un factor etiològic més gran que les conseqüències orgàniques de la malaltia. S'estima que entre un 31 i el 58% re- volen ajuda psicològica. Els pacients de baix risc go poden ser animats a iniciar la seva activitat o ser tractats de la seva disfunció sexual, els pacients de risc go moderat hauran de ser avaluats de nou abans de classificar com de baix o alt risc; finalment te'ls pacients de risc elevat han de ser estabilitat zats abans de reiniciar la seva activitat sexual. De tota manera hem de considerar que el risc go d'infart de miocardi induït per coit és ex- extremadament baix: 2 possibilitats per milió i ho- 24 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 24
ra en individus sans de mitjana edat, i 20 possibilitats tats per milió i hora en pacients d'alt risc de malaltia coronària. Alteracions hormonals i metabòliques a) Diabetis mellitus Fem referència individualitzada a la diabetis per la seva elevada prevalença i per les seves repercussions biopsicosocials. Els mecanismes de les disfuncions sexuals in- produïdes per diabetis poden ser endotelials, vascular lars, neuropàtics, hormonals o estructurals (re- relacionats amb el teixit conjuntiu). L'associació de diabetis mellitus i DE és am- àmpliament coneguda. Estudis com el del grup de Whitehead (Whitehead ED et al., 1990) mostren que aproximadament el 50% dels homes amb diabetis tes pateix DE. A més, s'ha observat que la DE seva- cedeix a una edat més primerenca en la diabetis tipus 1 en comparació amb la diabetis tipus 2. En ambdós ti- pos, la DE apareix al cap de 10anys en més de la mi- tat dels pacients. També hi ha evidència que el control glucé- mic inadequat pot tenir un impacte negatiu sobre la DE. De la mateixa manera hi ha certes evidències cies que el control glucèmic satisfactori es correlaciona amb la funció erèctil. 25 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 25
En el referit estudi APLAUDEIX, més de la meitat dels pacients que havien consultat per DE pa- deien diabetis mellitus o glucosa basal alterada. Encara que hi ha menys estudis, la diabetis també també interfereix en la sexualitat femenina. En estudis déu recents s'ha trobat una major incidència cia de disfuncions sexuals en dones diabètiques respecte a grups control, sent el problema de més prevalença la disminució de la lubricació vaginal. Entre les dones diabètiques, les DS més freqüents són: disminució de la lubricació vaginal (37%), pro- problemes de desig (26,7%) i orgasme (21%) i dispars reunia (23,1%). L'aparició d'aquestes DS depèn del control em- metabòlica i de l'edat del pacient, però, un cop instal- taurada la disfunció, no reverteix amb un millor con- control glucèmic. Un adequat consell sexual en aquests casos, juntament amb el tractament indicat (gel lubricants- cant vaginal, exercicis de Kegel per a la disparèunia, inhibidors de la PDE5-eficaços en un 70% dels ca- sos-per la DE), millora notablement la qualitat de vida del pacient diabètic. b) Alteracions hormonals De forma general, es considera que les causes hor- monales que poden originar disfuncions sexuals representen entre el 5 i el 10%, excloent la diabetis mellitus, tot i que les xifres varien en funció del tu- po i procedència dels pacients estudiats. 26 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 26
Les alteracions hormonals trobades amb més freqüència són: a) Hipogonadismo. b) Hipopituitarismo. c) Hiperprolactinemia. d) Alteracions tiroïdals. Una de les manifestacions clíniques més freqüents et dels trastorns hormonals és l'alteració del de- seo sexual, tant si es tracta del diagnòstic principal o secundari a una altra patologia. Pel que davant la pre- presència de desig sexual inhibit hem de realitzar una avaluació endocrinològica profunda, amb la determinació ció d'un perfil hormonal (bàsicament testos- tosterona, prolactina, LH i hormones tiroïdals). Slag, el 1983, va trobar que l'hipogonadisme era la causa hormonal més freqüent de disfunció, re- presentant 2/3 del total, i la resta distribuït entre hipopituïtarisme i hiperprolactinèmia, sent marginal nal la troballa d'hipofunció tiroïdal. Respecte a la cirrosi hepàtica, i sobretot la deguda al consum abusiu d'alcohol, comentar que un dels mecanismes pels quals es produeixen dis- funcions sexuals és, precisament, per les alteracions cions hormonals que comporta. Insuficiència renal crònica Igual que en el cas de la diabetis, té un origen gen multifactorial, veient implicats factors en- 27 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 27
docrinos (descens de testosterona, hiperprolactine- mia), factors neurològics (polineuropatia), vasculars dors (malaltia arterial generalitzada), factors far- cològics (antihipertensius ...) i factors psicològics (De la pròpia malaltia i derivats de la diàlisi). La insuficiència renal crònica pot provocar la aparició de disfunció erèctil en el 80% dels homes pobres, i desig sexual hipoactiu en el 73% de les do- dones. A més, els components psicològics, socials i familiars són determinants per l'aparició o manteniment de les disfuncions, de manera que el con- Consell sexual resulta essencial com afavoridor d'un clima de comunicació, empatia i ajust sexual a la situació clínica. Alteracions genitourinàries En la valoració de les disfuncions sexuals he- hem de tenir en compte els problemes estructurals dels òrgans genitals, tant congènits com ad- rits, entre els quals podem esmentar la malaltia tia de Peyronie, lesions traumàtiques genitals, va- ginitis atròfica, vagina reduïda, endometriosi, fimosi, prolapse uterí o neoplàsies. Destacar, per la seva freqüència en aquest apartat, els trastorns sexuals observats en els pacients pros- estàtics, sent el més freqüent la DE parcial. L'alteració ració crònica uretroprostática pot afectar els fi- letes vasculonerviosos implicats en l'erecció. En un 50% dels casos es combina amb un trastorn de 28 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 28
l'ejaculació, sent poc freqüent l'aparició de falta de desig o ejaculació dolorosa. Quan la zones na cabal de la pròstata està hipertrofiada apareixen sovint trastorns sexuals, mentre que si és la zona cranial l'afectada, la simptomatologia és de tu- po urinari. L'adequat control urològic i la instauració del tractament oportú, poden revertir les DS d'origen gen prostàtic en un 76% dels casos. El tractament to quirúrgic permet millorar l'activitat sexual amb normalitat en un percentatge molt elevat de pacients, encara que no es pot oblidar que el 40,2% presenten ejaculació retrògrada iatrogènica. En suma, el abordar datge d'aquestes patologies requereix la intervenció d' els especialistes corresponents. Malalties neurològiques Les neuropaties centrals i perifèriques poden ser origen de disfuncions sexuals de les considera- des com de caràcter orgànic, com la disfunció erèctil, i també de les funcionals, com les alteracions cions de l'ejaculació. Les patologies implicades en les disfuncions es- sexuals abasten un ampli ventall, des de la denerva- ció simpàtica, les mielopatías traumàtiques (síndrome mes medul · lars traumàtics) i no traumàtiques (esclerosi lateral i en plaques, espina bífida, etc.), les neuropaties perifèriques (diabetis mellitus, fractures de maluc, etc.), a les neuropaties centrals. Així, per exemple, en els 29 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 29
homes amb malaltia de Parkinson apareix entre els 60 i 85% dels casos, mentre fins a un 75% de les dones tenen problemes per arribar al orgasme com. En el mateix sentit, en l'esclerosi múltiple va a veure la sexualitat afectada en un 64% dels homes homes i un 39% de les dones. Òbviament aquestes alteracions racions requereixen intervenció especialitzada i asse- rament sexològic per optimitzar la sexualitat. Trastorns psicosomàtics Els trastorns psicosomàtics poden ser molt di- versos i solen ser un motiu freqüent de reiterades consultes en Atenció Primària, presentant una variada constel · lació de símptomes (com la cefalea, lumbàlgia, trastorns digestius, estrès, ansietat, de- pressió, etc.) entre els quals hem de trobar les disposicions funcions sexuals. Un error freqüent en l'abordatge dels trastorns sexuals és el d'identificar el motiu de consulta amb el diagnòstic. Fàcilment els pacients o les seves parelles desplacen altres conflictes laborals, familiars o de relació a l'esfera del genital. És molt important establir el diagnòstic principal cipal i diferenciar quins problemes són mera con- cia d'aquest, davant la presència simultània de de- versos trastorns sexuals tant en l'home (desig sexual inhibit, ejaculació precoç, ejaculació re- trigada ...) i / o la seva parella (desig hipoactiu, anorgas- mia, vaginisme ...). 30 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 30
L'estudi de la NHSLS, sobre disfuncions sexuals els als Estats Units, va revelar que la disfunció sexual està enormement associada amb la qualitat de vida global. Els homes amb DE o baix desig sexual tendeixen a tenir puntuacions baixes en relació amb satisfacció física i emocional, així com pel que fa a estat de felicitat general. També s'ha demostrat trat la participació de la personalitat i altres factors tors psicosocials. Al MMAS, l'enuig i la depressió es correla- nar fortament amb la DE. En un estudi de segu- seguiment d'Araujo, el 1998, es va definir encara més la relació entre la DE i símptomes depressius, i s'obté va observar que l'associació romania amb una OR de 1,82, encara que es tenien en compte factors confondre dents relacionats amb l'envelliment. Cal considerar que els trastorns mentals els poden causar disminució de l'interès pel sexe, com a part d'un trastorn depressiu major, o l'evidència tació de l'activitat sexual com a part d'un trasllat entorn adaptatiu amb símptomes d'ansietat. La identificació de la malaltia depressiva de- be establir necessàriament per qualsevol metge col amb experiència en salut mental, i derivar a es- litzada en casos severs, sobretot si hi ha risc d'autòlisi. Hi ha diverses entitats clíniques que amb- formen la gamma de trastorns depressius, el que més fàcilment s'associa amb les disfuncions sexuals és el «episodi depressiu major». 31 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 31
De la mateixa manera, els trastorns per ansietat de- ben de diagnosticar-se en base als criteris establerts blerts en consensos com el del DSM-IV TR, atesa la va- varietat i intensitat de la simptomatologia que li acompanya. Menció especial mereix l'anomenada «Ansietat d'execució» com a causa de disfuncions sexuals. CONSELL SEXUAL DES ATENCIÓ PRIMÀRIA Davant les demandes sobre salut sexual que ens pla- plantegen els pacients, l'objectiu prioritari ha de ser que no es quedi cap sense atendre, sigui el metge de AP qui ho faci o el derivi a l'especialista oportú. Si no ho fem, el pacient pot sentir deso- rientado i abandonat pel professional i pel Sistema tema Sanitari. Però per desenvolupar aquesta promoció i prevenció primària en Salut Sexual, és imprescindible ble crear contextos afavoridors de la comunicació ció entre els professionals i els pacients. Una cosa que l'OMS anomena «Escenaris Promotors de Salut». S'entén el consell sexual com una forma deintervenció sexològica puntual, generalment centre entrada en un problema i encaminada a informar so- sobre el mateix i afavorir en els pacients un estil ac- actitudinal que contribueixi a la seva resolució. Si el consell sexual forma part d'un procés de teràpia sexual, es anomena llavors assessorament .Parala OMS, el consell sexual és un procés dinàmic mic de diàleg a través del qual una persona ajuda 32 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 32
a una altra en una atmosfera de comprensió mútua ( Guia de Consell. WHO, 1988)Té un notable efecte terapèutic, ja que per- permet al pacient qüestionar la seva vivència sexual, amb- conceptualitzar adequadament els seus problemes sexuals i verbalitzar els mateixos. CLASSIFICACIÓ DE LES DEMANDES SEXUALS EN ATENCIÓ PRIMÀRIA 1) Secundàries a problemes orgànics. Exemples: disminució o inhibició del desig per alteracions hormonals, disparèunia per prostatitis; himen perforat; disfunció erèctil per arteriosclerosi o diabetis; malformacions genitals o estètiques; ETS ... Exemples de malalties cròniques o invalidants: pacients amb lesions medul · lars, diabètics de llarga evolució, esclerosi múltiple; psoriasi, grans cremats, malalties congènites ... 2) Secundàries a problemes psicopatològics. Exemples: depressió, psicosi, estrès psicològic, addiccions ... 3) Secundàries a tractaments. Exemples: a) Farmacològic: inhibició del desig per betabloquejants; DE perantidepressius, retard o inhibició de l'orgasme per IMAOs; disminució de la lubricació vaginal per antihistamínics o anticolinèrgics; quimioteràpia ... b) Metge: diàlisi, radioteràpia ...c) Quirúrgic: mastectomia, prostatectomia ...4) Educació sexual. Exemples: expectatives poc realistes o falta d'informació que genera angoixa, sol · licitud d'informació sobre efectes secundaris de malalties o tractaments de l'esfera sexual (incloent contracepció); infertilitat i reproducció assistida; prevenció de ETS; reinici de relacions sexuals després malaltia (infart); consultes sobre fisiologia o anatomia ... 33 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 33
INTERVENCIÓ EN ATENCIÓ PRIMÀRIA SEGONS LES DEMANDES SEXUALS I) Demandes susceptibles de tractament des d'Atenció Primària: Les disfuncions sexuals secundàries a problemes predominantment orgànics. Les disfuncions sexuals secundàries a tractaments mèdics. II) Demandes abordables mitjançant consell sexual: Les específiques del consell sexual. Les dificultats sexuals associades al cicle vital. Les secundàries a problemes orgànics crònics. III) Demandes susceptibles de derivació: Les secundàries a problemes psicopatològics. Les dificultats que no responen al tractament inicial. Les secundàries a problemes greus de parella. (Continuació) 5) Associades al cicle vital. Exemples: consultes de pares sobre el desenvolupament sexual dels seus fills; adolescents amb dubtes sobre la seva orientació sexual; pubertat precoç / retardada, dificultats en l'inici de relacions sexuals; consultes sobre canvis associats a la menopausa o sobre modificacions de la resposta sexual amb l'edat; dona embarassada preocupada per la conveniència de mantenir relacions sexuals ... 6) Dificultats pròpies de la vida sexual. Exemples: ejaculació precoç primària; DE costal psicògena; problemes d'identitat sexual; conflictes de parella ... 34 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 34
35 Sexualitat i malaltia: consell sexual TRA T AMENT O DELS PROBLEMES SEXUALS A A TENCIÓ PRIMÀRIA Modificat per l'autor de Gervás JJ i de Celis M. V alor ació del gr at del pr oblema Funcions del metge Objectiu del pacient T a r ees ter apéuticas P Apel · lis ter apéuticos 1. Desconegut. Ser compr fesa. Escoltar de manera activa Avaluador . (Cr eativo), és a dir, entendre i valor ar . 2. Desconeixement Coneixement sobr i el sexe. Suministr ar informació pr ECISA Consell sexual. en matèria sexual. i suggerir una conducta sexual específica. 3. Disfuncions sexuals . Un funcionament sexual Seguiment del pacient. T r actament sexual o enviar a satisfactori. Si el metge tr lliga els factor és pacient a un especialista si no or orgànics , Atenuar o suprimir obté bons r esultats . els símptomes de la disfunció. 4. Pr oblema sexual amb Ajuda parell a r esolver el conflicte Revisar , Dirigir ir eestablecer Consell sexual i derivar conflicte psicològic que el va conduir a la disfunció el vincle, suggerir una conducta si necessari. sexual. sexual favor ecedor a. Seguiment del pacient. 5. T ode l'anterior Saber utilitzar sense aver gonzar es Reconèixer la jer ar quia de les Orientador i ter apeuta sexual. els coneixements , Actituds necessitats del pacient que es i habilitats sexuals s'enfocaran en el tr actament r ecién apr endidos . sexològic.
Page 35
L'objectiu del consell sexual no s'ha de centrar exclusivament en aquells pacients que presentin disfuncions sexuals, sinó també com a estratègia de prevenció d'aquests problemes, ja que hem encoratjar una relació sexual menys vulnerable a les DS i més gratificant per a l'individu i, en definitiva, promoure la salut sexual. La satisfacció sexual no només inclou la satisfacció ció genital, sinó, a més, la satisfacció de les nostres necessitats afectives, com la seguretat, la confiança za i l'estabilitat dins de la relació. Per tant, el consell sexual a Atenció Primària- ria suposa un instrument útil per afavorir la sa- salut sexual dels nostres pacients, podent tenir col- com línies bàsiques d'intervenció: - El consell sexual es pot realitzar de forma individualitzada o també dirigir-se a parelles i famílies. - La intervenció no s'ha de centrar en el símptoma, sinó en la experiència sexual de l'individu davant el problema. - S'ha d'intervenir, a més, en els aspectes relacionats amb l'estil de vida del pacient que condicionen la qualitat de les seves relacions sexuals i l'aparició i manteniment del problema. - Hem d'insistir en la importància que els hàbits tòxics, com el alcohol, el tabac i altres drogues, tenen en la salut sexual de les persones. - Si treballem en parella, serà positiu afavorir un clima que millori seva tolerància a la frustració i una certa desdramatització del problema, suggerint un canvi en la dinàmica de la seva relació de parella, donant més importància al contacte no genital i fomentant la sensualitat en una relació sense objectius. - Si observem problemes de parella, és convenient la derivació al sexòleg. 36 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 36
REFERÈNCIES Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunció erèctil en Atenció Primària com a possible marcador de l'es- estat de salut: factors associats i resposta al sildenafil. Atenció Primària 2002. 30; 5:290-6. Duncan LI, Lewis C, Smith CE, Jenkins P, Nichols M, Pearson TA. Sex, drugs, and Hypertension: a Metodològica approach for studying a sensitive subject. Int J Impot Res 2001 febrer; 13 (1): 31-40. Llisterri JL, Lozano Vidal JV, Aznar Vicente J, Argaya Roca M, Pol Bravo C, Sánchez Zamorano MA, Ferrario CM. Sexual dys- function in hypertensive patients treated with losartan. Am J Med Sci 2001 May; 321 (5): 336-41. Derby CA et al. Modifiable risk Factors and erectile Dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56: 302-6. Martín Morales A et al. Prevalence and independent risk factor tors for erectile Dysfunction in Spain: results of the «Epidemiologia- miologia de la Disfunció Erèctil Masculina »Study. J Urol 2001; 166: 569-74. Parazzini F, Menchini Fabris F, Bortolotti A, Calabro A, Chate- noud L, Colli I, Landoni M, Lavezzari M, Turchi P, Sessa A, Mi- Rone V. Frequency and determinants of erectile Dysfunction in Italy. Eur Urol 2000 Jan; 37 (1): 43-9. Friedman S. Cardiac disease, anxiety, and sexual functioning. Am J Cardiol 2000 juliol 20; 86 (2A): 46F-50F. Review. Whitehead ED, Klyde BJ. Diabetis-related impotence in the el- Derly. Clin Geriatr Med 1990 novembre; 6 (4): 771-95. Review. Abdo CH, Oliveira WM Jr, Moreira ED Jr, Fittipaldi JA. Prevalença ce of sexual dysfunctions and correlated conditions in a sam- ple of Brazilian women-results of the Brazilian study on sexual behavior (BSSB). Int J Impot Res 2004 abril; 16 (2): 160-6. 37 Sexualitat i malaltia: consell sexual
Page 37
Mcleod DG. Hormonal therapy: historical perspective to fu- ture directions. Urology 2003 febrer; 61 (2 Suppl 1): 3-7. Review. Protocols diagnòstics-terapèutics. Servei de Androlo- gia. Fundació Puigvert. Madrid: Acció Mèdica; 2001. Laumann EO et al. Sexual Dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44. Díaz Morfa, J. Prevenció dels Conflictes de Parella. Ed Des- Clee de Brouwer; 2003 Mitjans Lafont, L. i El Carrer Marcos, P. I Jornades d'Assessorament ment sexual, AEPS; 2003 Gervás JJ, de Celis M. Dificultats Sexuals en Atenció Primària maria: Una Proposta d'Intervenció. SEMERGEN. 38 Atenció Primària de Qualitat GUIA DE BONA PRÀCTICA CLÍNICA EN DISFUNCIONS SEXUALS
Page 38
Avaluació i diagnòstic de les disfuncions sexuals en Atenció Primària Dr Carlos San Martín Blanco Metge.